家庭医生撬动分级诊疗“最后一公里”

　　“大夫您好，我是虎台辖区的居民，前不久在外地做了脊柱侧弯复位手术，现在回到西宁家里需要换药，但是我现在自己行动不方便，能不能请你们来我家给我的伤口换药?”家住西宁市西川南路的陈先生拨通了西宁市城西区虎台社区卫生服务中心的电话。

　　“好的，请把详细的住址告诉我们，我们今天下午就可以上门服务。”接电话的是虎台社区卫生服务中心徐英华。

　　徐英华是虎台社区卫生服务中心的全科主治医师，也是社区居民的家庭医生。当天下午，她就去了陈先生的家里。打开随身携带的出诊箱，开始清创换药。几分钟后，徐英华用胶布固定好纱布，完成了换药。

　　是对服务对象实行全面、及时、有效的针对性医疗保健服务和照顾的新型医生，与专科医生注重阶段性疾病管理相比，家庭医生更加注重服务对象的连续性健康管理。现阶段，我省城市家庭医生以社区卫生服务机构执业或助理医师为主，农村牧区家庭医生以具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生为主，以团队方式提供服务。

　　近年来，我省从基本公共卫生项目签约服务着手，按照“试点先行、以点带面、稳步推进”的思路，扎实开展家庭医生签约服务工作，截至2016年底，全省全科医生(乡村医生)基本公共卫生项目签约服务覆盖率达68.88%，重点人群覆盖率达76.35%。

　　家庭医生，正逐步走入寻常百姓家。

　　健康“守门人”助力分级诊疗建设

　　装好血压计、棉签、酒精等必备物品，西宁市城北区小桥社区卫生服务中心的马秀芳背着包出门了

　　刚到路桥家属院， 76岁的王玉贤走过来，拉着马秀芳的手面有难色地说： “小马，我看到你贴的体检通知了，可家里生病的老伴离不开人，没时间去啊!”马秀芳说：“没事，您明早早点过来，我给您开绿色通道，让您第一个做检查。”

　　“叔叔，最近身体怎么样?”马秀芳来到78岁的王明田家。患有高血压、肺气肿的王明田正躺在床上吸氧。给老人量完血压，马秀芳提醒老人天热时多出去晒晒太阳、饮食上清淡一些。

　　这天下午，马秀芳随访了辖区8位慢性病患者。

　　如今，家庭医生已经成为社区居民健康的首诊人。

　　长期以来，由于就医习惯等因素，患者不信任基层医院，而且在医疗机构间转诊难。我省将家庭医生制度作为构建分级诊疗体系的重要突破口，通过政策引导与优质服务，吸引签约居民在社区首诊。

　　家庭医生制度，正在成为撬动分级诊疗“最后一公里”的重要推动力。

　　“通过家庭医生签约服务，全科医生(乡村医生)采取主动服务、上门服务、团队服务、基本医疗和基本公共卫生协同服务、拓展服务内涵、开展延伸服务等方式，每个家庭和居民都能够及时、便捷地享有连续性、有针对性的全程疾病干预和健康管理，服务质量明显提升。”省卫生计生委基层卫生处处长王心阔告诉记者。

　　根据2016年国家考核组对我省考核的结果显示，我省孕产妇、0-6岁儿童、高血压患者及65岁老年人对基本公共卫生服务知晓率均达到90%以上，满意度达到90%左右，其中老年人满意度达到98.83%。

　　家庭医生真的“来了”

　　“没想到医生对我这么照顾，亲自上门和我签约，以后有什么健康问题我都能第一时间联系到和我签约的医生，再也没什么后顾之忧了。”家住大通回族土族自治县青铝社区的王泊芳老人患有高血压等慢性疾病，爱人患有肝性脑病。3月25日上午，西宁市第一人民医院第一分院的医生来到他家，他们老两口进行家庭医生签约，向他们讲解签约流程、服务内容，并为他测量血压、送上常用药……

　　这是西宁市第一人民医院第一分院举行家庭医生签约活动的一幕，此次活动开启了我省社区家庭医生签约式服务新模式。根据社区居民实际情况，西宁市第一人民医院第一分院设置3组分别由医生、护士、预防保健人员组成的家庭医生服务团队，通过入户走访、发放健康教育宣传手册、建立居民健康档案、讲解关于常见病的预防及用药知识等内容，为签约家庭提供个性化服务。

　　记者在采访中得知，在我省推进全科医生(乡村医生)基本公共卫生项目签约服务过程中，由于签约服务内容单一，不能有效满足签约群众医疗需求，加之乡村医生服务能力弱，全科医生人员缺乏、签约服务筹资机制、激励机制未建立等，城乡居民处于“被签约”的地位，对签约服务的积极性和感受度不高；全科医生(乡村医生)处于“要我签”的状态，开展签约服务的积极性主动性不强。

　　为有效发挥家庭医生健康“守门人”作用，与城乡居民建立相对稳定的契约服务关系，加快推进分级诊疗制度建设，省医改领导小组印发了《青海省推进家庭医生签约服务实施方案》。确定从今年起，在试点的基础上面向全体城乡居民逐步推行家庭医生签约服务工作。届时，签约群众通过自己的家庭医生即可得到多种形式的基本医疗卫生和个性化健康管理服务。

　　《实施方案》要求，我省家庭医生以基层医疗卫生机构执业(助理)医师和具备能力的乡村医生为主，基层医疗卫生机构将组建由医师、护士、公共卫生医师、乡村医生等组成的家庭医生服务团队，以基本公共卫生服务包、门诊基本医疗服务包、个性化需求服务包方式提供签约服务。

　　基本公共卫生服务包涵盖国家和地方增补的公共卫生服务项目及65岁以上老年人健康体检项目；门诊基本医疗服务包包括常见病和多发病的中(藏)西医门诊诊治；个性化需求服务包包括合理用药、就医路径指导、转诊预约服务等。

　　《实施方案》还要求，现阶段优先与老年人、孕产妇、儿童、残疾人及慢性病患者、计划生育特别扶助对象、建档立卡的贫困人口等重点人群签约，逐步扩大签约人群。

　　关于家庭医生的那些事儿

　　什么是家庭医生签约服务?

　　家庭医生签约服务是以基层医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。

　　如何获得家庭医生的服务?

　　城乡居民通过与家庭医生服务团队签订服务协议即可获得约定的服务。其中，基本公共卫生服务采取家庭医生服务团队分片包干的形式签约；门诊基本医疗服务和个性化需求服务包采取居民自愿原则，与家庭医生服务团队签约。城乡居民以家庭为单位签约，同期只能选择1个家庭医生服务团队。签约协议原则上一年一签。

　　家庭医生签约服务如何收费?

　　基本公共卫生服务包费用由基本公共卫生服务项目补助经费和65岁以上老年人体检项目补助资金承担，城乡居民接受服务时无需缴费；门诊基本医疗服务包费用按照现行医疗服务收费价格目录确定，并按现行医保规定予以报销，城乡居民接受服务时须缴纳政策规定的个人负担部分费用；个性化需求服务包费用原则上由签约居民个人承担，有条件的地区由同级财政给予适当补助。

　　签约后群众能享受到哪些好处?

　　通过签订服务协议，使家庭医生成为签约家庭的健康守门人，不仅单纯开展常见病诊治，还会主动帮助签约家庭养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。

　　签定服务协议后，签约居民可优先享有预约门诊或出诊服务；对超出基本诊疗服务范围的需求，家庭医生可帮助其预约上级医院的专家门诊、大型设备检查等；需转往上级医院住院的患者，上级医院可优先安排住院；对于慢性病签约患者，可提供不超过8周的常用药一次性处方用量，对农牧区购药不便或行动不便的糖尿病、高血压患者，提供药品配送上门服务。

　　基层卫生服务机构能否做好家庭医生工作?

　　目前我省基层医疗卫生机构已较好地具备了保障辖区居民基本医疗卫生服务需求的能力。家庭医生签约服务工作开展后，上级医院将建立由相关科室技术骨干组成的技术指导团队，与家庭医生签订相对稳定的指导服务协议，提供技术支撑，并通过与基层医疗卫生机构建立慢性病联合门诊、联合病房等形式促进优质医疗卫生资源的下沉。

　　我省开展家庭医生签约服务的主要目标是什么?

　　按照试点先行、分类推进的实施步骤，基本公共卫生服务包签约服务在全省范围开展；门诊基本医疗服务包签约工作在西宁市、海西蒙古族藏族自治州全面开展；西宁市城西区、互助土族自治县、格尔木市在全面做好基本公共卫生服务包、门诊基本医疗服务包签约工作的同时，上半年开展个性化需求服务包签约试点工作，下半年全省推开。

　　到年底，全省城乡居民家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。2018年，家庭医生签约服务覆盖率达到50%以上，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。

　　让每个家庭都有位称职的家庭医生，这个良好的愿望正在我省渐行渐近。